Consentimiento informado de actividades general
NUMERO:
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACTIVIDADES GENERAL
SPANIA FISIOTERAPIA
- “Yo” mayor de edad y con DNI he sido informado de los beneficios y riesgos que supone este tipo de actividades (FisioPilates, Hipopresivos, Método T.A.D, FisioBallet, Mat-Fusion, Entrenamientos y/o TRX). Y también que me han sido aclaradas las dudas que se me han presentado al escuchar y leer la información específica recibida.
- El cliente tiene conocimiento de que participa en un programa de ejercicio que en alguna de sus actividades puede acarrear un riesgo potencial de lesión, incluyendo fracturas, incapacidad, dolor y deformidad.
- El cliente no ha recibido la negativa de ningún facultativo médico para practicar esta actividad.
- Es necesario que el cliente comunique cualquier tipo de dolencia, patología y/o lesión antes de realizar la actividad, así como cualquier molestia o malestar durante el mismo.
- Sé que puedo negarme al procedimiento y que siempre puedo retractarme de la decisión que ahora tome.
SPANIA FISIOTERAPIA no se hace responsable de las lesiones o daños producidos por un mal uso de la actividad o como consecuencia del desconocimiento en cuanto al estado físico del propio cliente.
A todo esto, libremente DOY MI CONSENTIMIENTO a recibir dichas actuaciones físicas asumiendo que pese a estar dirigidas a mejorar mi condición, pudieran excepcionalmente tener consecuencias no deseadas sobre la misma.
En Zaragoza a de del 20
FIRMA
CONSENTIMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES
En aras a dar cumplimiento al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y siguiendo las Recomendaciones e Instrucciones emitidas por la Agencia Española de Protección de Datos (A.E.P.D.), SE INFORMA:
- Los datos de carácter personal solicitados y facilitados por usted, son incorporados un fichero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es SPANIA FISIOTERAPIA
- Solo serán solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios sanitarios solicitados, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.
- Todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad como profesionales de la sanidad, con las medidas de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto son cedidos o tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento paciente, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere imprescindible para la correcta prestación del servicio.
- Una vez finalizada la relación entre la empresa y el paciente los datos serán archivados y conservados, durante un periodo tiempo mínimo de 5 años desde la última visita, tras lo cual seguirá archivado o en su defecto serán devueltos íntegramente al paciente o autorizado legal.
- Los datos que facilito serán incluidos en el Tratamiento denominado Pacientes de SPANIA FISIOTERAPIA, con la finalidad de gestión del tratamiento médico, emisión de facturas, contacto…, todas las gestiones relacionadas con los pacientes y manifiesto mi consentimiento. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito a SPANIA FISIOTERAPIA con domicilio en AVDA. JUAN PABLO II 21, 50009 ZARAGOZA.
- Autorizo a que el responsable pueda utilizar fotos y videos con fines comerciales a través de redes sociales, pagina web, medios gráficos y publicaciones.
- NO autorizo a que el responsable pueda utilizar fotos y videos con fines comerciales a través de redes sociales, pagina web, medios gráficos y publicaciones.
Nombre y apellidos del paciente: DNI:
Representante legal (menores de edad): DNI:
En , a de de 20
FIRMA:
